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ASK Resource Center, Inc.
6165 NW 86th Street, Suite 234Johnston, IA 5013

CONTÁCTENOS

Solicitud de Apoyo Familiar, Capacitación o Tutoría

UNA VEZ QUE ENVÍE UNA SOLICITUD, RECIBIRÁ UN CORREO ELECTRÓNICO DE CONFIRMACIÓN CON UNA LISTA DE RECURSOS.

Utilice el siguiente formulario:

1. Contacto con un especialista en apoyo familiar:

asistencia profesional, orientación, recursos y apoyo en materia de educación, asistencia medica y otras necesidades relacionadas con la discapacidad. Nota: El Centro de Recursos ASK no es una agencia de servicios jurídicos y no puede proporcionar asesoramiento jurídico ni representación legal.

DEBIDO AL ELEVADO VOLUMEN DE LLAMADAS, EL CONTACTO DE SEGUIMIENTO DEL PERSONAL DE APOYO A LAS FAMILIAS PUEDE TARDAR MÁS DE 7 DÍAS HÁBILES.

2. Solicite formación o asistencia a una feria de recursos/exposiciones.

3. Solicite un mentor o conviértase en uno:

conecte y trabaje en red con otros padres, tutores y cuidadores, comparta su experiencia y reciba apoyo individualizado.

Elija una de las siguientes opciones:

Por favor, complete la siguiente información. Toda la información enviada va a una base de datos confidencial y no se compartirá. Nos pondremos en contacto con usted en el orden en que se reciban las solicitudes. Puede tardar hasta 7 días hábiles en temporadas de alto volumen. Recibirá un correo electrónico cuando envíe su solicitud.

¿Cuál es su rol?

Padre/Madre/Tutor, Miembro Familiar

Autodefensa

Profesional

Nombre del contacto (nombre y apellidos):

Intentaremos ponernos en contacto con usted al menos tres veces por teléfono, texto o correo electrónico. Al proveer sus datos de contacto, usted entiende que podemos utilizar esa información para ponernos en contacto con usted.

Número de teléfono de contacto:

Dirección de correo electrónico de contacto o una opción alternativa, como un segundo número de teléfono o una dirección postal:

Nuestro personal de Apoyo Familiar le llamará para hablar sobre los detalles de su admisión.

Horario preferible entre las 8AM- 4PM (Si necesita que le devolvamos la llamada fuera de nuestro horario de servicio, podemos agendar una cita con usted.):

¿Necesita alguna adaptación para acceder a nuestros servicios?

Envíe la siguiente información sobre la persona por la que se pone en contacto con ASK.

Nombre de la persona:

Mes y Año de nacimiento del individuo:

Motivo del contacto (seleccione todos los que procedan):

Salud

Educación

Recursos comunitarios

Otros

Otros:

Favor de describir el motivo por cual se puso en contacto; sea específico.

Cargue la documentación que desee compartir.

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Su nombre (nombre y apellidos):

Su número de teléfono:

Su dirección de correo electrónico o una opción alternativa, como un segundo número de teléfono o una dirección postal:

Nuestro personal de Apoyo Familiar le llamará para hablar sobre los detalles de su admisión.

Horario preferible entre las 8AM- 4PM (Si necesita que le devolvamos la llamada fuera de nuestro horario de servicio, podemos agendar una cita con usted.):

¿Necesita alguna adaptación para acceder a nuestros servicios?

Su mes y Año de Nacimiento:

Motivo del contacto (seleccione todos los que procedan):

Salud

Educación

Recursos comunitarios

Otros

Otros:

Favor de describir el motivo por cual se puso en contacto; sea específico.

Cargue la documentación que desee compartir.

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Los profesionales pueden utilizar esta sección del formulario para pedir ayuda a un especialista en apoyo familiar o para remitir a una familia o persona a ASK. Si decide que ASK se ponga en contacto directamente con la familia o la persona, no podremos revelar ninguna información sin una autorización firmada.

Nombre del profesional (nombre y apellidos):

Título del puesto:

Médico/Enfermera

Terapeuta/Orientador

Asistente social/ Administrador de casos

Proveedor de servicios

Profesional de la escuela

Profesional Jurídico

Otros

Otros:

Nombre de la Organización:

Número de teléfono del profesional:

Dirección de correo electrónico del profesional:

¿Con quién desea que nos pongamos en contacto?

Sí, he notificado a la familia/persona que su información ha sido enviada al Centro de Recursos ASK y que ASK puede utilizar esta información para ponerse en contacto con ellos.

Cargar una Autorización de Información FIRMADA

Padres/persona con discapacidad Nombre de contacto (nombre y apellidos):

Envíe la siguiente información sobre la familia/persona por la que se pone en contacto con ASK.

Número de teléfono de contacto del Padre/Madre/Persona con discapacidad:

Dirección de correo electrónico de contacto del padre/madre/persona con discapacidad (si no puede dar una dirección de correo electrónico, indique una segunda forma de ponerse en contacto con la familia/persona):

Nuestro personal de Apoyo Familiar le llamará para hablar sobre los detalles de su admisión. 

Horario preferible entre las 8AM- 4PM (Si necesita que le devolvamos la llamada fuera de nuestro horario de servicio, podemos agendar una cita con usted.):

¿Necesita alguna adaptación para acceder a nuestros servicios?

Nombre de la persona:

Mes y Año de nacimiento del individuo:

Motivo del contacto (seleccione todos los que procedan):

Salud

Educación

Recursos comunitarios

Otros

Otros:

Favor de describir el motivo por cual se puso en contacto; sea específico.

Cargue la documentación que desee compartir.

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Nuestro personal de Apoyo Familiar le llamará para hablar sobre los detalles de su admisión. 

Horario preferible entre las 8AM- 4PM (Si necesita que le devolvamos la llamada fuera de nuestro horario de servicio, podemos agendar una cita con usted.):

¿Necesita alguna adaptación para acceder a nuestros servicios?

Motivo del contacto (seleccione todos los que procedan):

Salud

Educación

Recursos comunitarios

Otros

Favor de describir el motivo por cual se puso en contacto; sea específico.

Cargue la documentación que desee compartir.

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Solicitud (seleccione todas las que procedan):

Entrenamiento

Feria de recursos/exposiciones

Nombre de contacto:

Organización:

Al proveer sus datos de contacto, usted entiende que podemos utilizar esa información para ponernos en contacto con usted.

Dirección de correo electrónico de contacto:

Teléfono de contacto:

Método de contacto preferido (seleccione todos los que procedan):

Correo electrónico

Teléfono

Nombre del evento:

Fecha y Hora del evento:

Dirección y Lugar del evento:

Otros detalles del evento:

Cargue la documentación que desee compartir.

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¿Cuál es su petición de tutoría?

Nombre del contacto (nombre y apellidos):

Número de teléfono de contacto:

Dirección de correo electrónico de contacto o una opción alternativa, como un segundo número de teléfono o una dirección postal:

Nuestro personal de Apoyo Familiar le llamará para hablar sobre los detalles de su admisión. 

Horario preferible entre las 8AM- 4PM (Si necesita que le devolvamos la llamada fuera de nuestro horario de servicio, podemos agendar una cita con usted.):

¿Necesita alguna adaptación para acceder a nuestros servicios?

Información adicional sobre el motivo por el cual se pone en contacto:

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Conviértase en mentor de ASK Each Other

Los mentores de ASK Each Other, comparten con los demás experiencias vividas sobre la discapacidad. Los mentores comparten historias, responden preguntas, proporcionan información imparcial, comparten conexiones con la comunidad y dan apoyo emocional. Se ofrece capacitación gratuita y oportunidades de conectar y aprender con otros mentores.

¿Quién puede ser mentor?
1. Un padre, Tutor/Cuidador, o Hermano de una persona con discapacidad o necesidad especial de atención medica O
2. Una persona con discapacidad o necesidad especial de atención medica

Pasos para convertirse en Mentor

Un especialista en apoyo familiar se pondrá en contacto con usted por teléfono o correo electrónico para hablar sobre la realización de los siguientes trámites:
1. Formulario de conflicto de intereses
2. Formulario de información del tutor
3. Entrenamiento para mentores ASK Each Other
4. Antecedentes Penales

Si tiene preguntas o desea convertirse en mentor, llene la siguiente información.

Nombre del contacto (nombre y apellidos):

Ciudad en la que vive:

Número de teléfono de contacto:

Dirección de correo electrónico de contacto o una opción alternativa, como un segundo número de teléfono o una dirección postal:

Nuestro personal de Apoyo Familiar le llamará para hablar sobre los detalles de su admisión. 

Horario preferible entre las 8AM- 4PM (Si necesita que le devolvamos la llamada fuera de nuestro horario de servicio, podemos agendar una cita con usted.):

¿Necesita alguna adaptación para acceder a nuestros servicios?

¿Por qué quieres ser mentor? (Describa brevemente cualquier habilidad o experiencia especial):

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